对椎体骨折继发坏死致脊柱后凸畸形的伤残及因果关系鉴定

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【案情简介】

林某，男，75岁，2018年6月20日驾驶电动三轮摩托车遭遇交通事故受伤。当天入院，主诉：车祸致胸痛2小时。查体：脉搏108次/分，呼吸41次/分，血压77/55mmHg，胸压痛阳性，全身多处软组织淤青。CT：两侧胸腔积液，右侧胸腔积血，两侧肋骨骨折，胸11椎体压缩性骨折，胸9、10、12棘突骨折。腰椎MRI：胸11椎体压缩性骨折，骨髓水肿。急诊行右下肺裂伤修补+肋间血管止血术，患者胸椎骨折，骨科会诊建议保守治疗。2018年10月3日MRI：胸10、11、12椎体变形、信号异常，胸椎退行性变，骨质疏松，胸椎后凸畸形。2018年10月4日CT：胸10、11、12椎体密度增高，无菌性缺血坏死？胸10/11/12椎体椎间隙狭窄，胸椎后凸畸形，胸椎退行性变，骨质疏松。住院126天后于2018年10月24日出院，出院诊断：外伤性蛛血、颈椎间盘突出症、胸椎骨折、两侧肋骨骨折、右下肺裂伤、右侧血胸、左侧胸腔积液、失血性休克、失血性贫血、凝血功能异常、低蛋白血症、电解质紊乱、心肌损害、肝功能异常，双小腿静脉血栓，双下肢深动脉斑块。

【鉴定过程】

被鉴定人诉脊柱胸腰背部持续性疼痛，无法缓解。无法平躺。脊柱后凸存在手术适应症，但因身体等各方面因素无法行手术治疗。

被鉴定人右侧卧于床上，神志清，右侧腋前线第5、6肋间分别见长1.0cm、1.5cm条状瘢痕，胸廓挤压征（+），脊柱胸腰段后凸明显，无明显侧弯，压痛、叩击痛（+），四肢可自主活动，肌力、肌张力、感觉无明显异常。

阅片所见：

2018年6月22日CT示：右侧第9-10后肋、左侧第3-5前肋、7前肋、9-12后肋骨折，骨折端错位，右侧第5-6前肋骨皮质皱褶，提示骨折可能；两侧胸腔积液，两肺广泛渗出、实变，左肺下叶不张，右胸壁皮下积气；气管插管术后，胸腔引流术后。

2018年7月7日CT示：胸9、11椎体呈轻度楔形改变，胸11椎体前柱可见骨折线，提示胸9椎体压缩性骨折可能，胸11椎体压缩性骨折（附图3张），两侧第9-11后肋骨折。

2018年7月7日MRI示：胸9、11椎体呈轻度楔形改变，椎体内T2压脂呈高信号，提示胸9、11椎体新鲜压缩性骨折。

2018年8月6日CT示：右侧第4-6前肋、9-11后肋骨折伴骨痂形成，其中11肋可见两处骨折；左侧第3-5前肋、7前肋、7-8侧肋、9-12后肋骨折伴骨痂形成，其中10、11肋均可见两处骨折；右侧胸腔积液，右肺下叶渗出、实变，左侧胸腔少许渗出；胸11椎体椎板内可见多处密度减低区、透亮影，椎体骨折线仍清晰可见，椎旁软组织肿胀，考虑胸11椎体坏死可能（附图2张）。

2018年8月22日CT示：胸11椎体椎板内可见多处密度减低区、透亮影，较8月6日CT所见稍有进展，椎旁软组织肿胀，考虑胸11椎体坏死可能（附图3张）；余所见同前。

2018年10月3日MRI示：胸腰椎后凸，胸10-12椎体变形，以胸11为著，可见椎板塌陷，胸10-12椎体呈T1低信号、T2高信号，压脂像呈高信号，胸10、11、12椎间隙水肿、狭窄，局部椎间盘结构未显示，椎旁软组织稍肿胀，提示椎体坏死（附图3张）。

2018年10月4日CT示：胸椎后凸畸形，约39°，胸10-12椎体变形，以胸11为著，可见椎板塌陷、弥漫性骨破坏，胸11椎体内可见多个沙粒样死骨，胸10椎体下缘及胸12椎体上缘可见片状密度减低区，胸10、11、12椎间隙狭窄，椎间盘未显示，椎旁软组织稍肿胀，提示椎体坏死（附图3张）。

2019年2月18日X线示：胸10-12椎体变形，胸椎后凸39°畸形。

【分析说明】

被鉴定人于2018年6月20日遇交通事故受伤，外伤史明确，根据其病历记载及伤后影像学检查（手术直视下）所见，证实被鉴定人“两侧15根肋骨骨折、右下肺裂伤、右侧血胸、左侧胸腔积液、失血性休克、失血性贫血、胸9、11椎体压缩性骨折等”均系新鲜损伤，与本次交通事故存在直接因果关系，外伤为完全作用。临床行右下肺裂伤修补+肋间血管止血术等治疗，遗留脊柱后凸39°畸形。

其胸11椎体为轻度压缩性骨折，骨折位于椎体前柱，椎体前1/3只有单一终末支供血，无侧支循环，后2/3则由侧支循环供血，因此椎体前部的骨折在损伤椎体的营养血管后，会导致椎体血供不足，进而导致椎体发生缺血性坏死。结合被鉴定人伤后影像学检查所见，可以发现被鉴定人伤后胸11椎体骨折愈合缓慢，并逐渐出现坏死征象，在伤后3月余进展至椎体完全塌陷、坏死，同时累及相邻的上下两节椎体，并导致脊柱后凸畸形。基此，其“胸11椎体坏死累及胸10、12，脊柱后凸畸形”的诊断成立。

伤者属于高龄老人，本身存在一定程度的骨质疏松，同时合并多种基础疾病，这些均为骨折愈合的不利因素。加之损伤致其右下肺裂伤（行手术治疗）、双侧多发肋骨骨折，并继发失血性休克及失血性贫血，可致其抵抗力下降，不排除此时病原体沿着血源性途径进入椎体致其感染，进而发展至椎体坏死，因此无法排除同时存在椎体感染性坏死的因素。

综上，分析认为被鉴定人在本次外伤中致胸11椎体轻度压缩性骨折，在多种因素共同作用下，其胸11椎体愈合缓慢，并最终导致“胸11椎体坏死累及胸10、12，脊柱后凸畸形”，其自身存在的基础疾病及骨质疏松亦作为不利因素参与其中，因此，考虑其“胸11椎体坏死累及胸10、12，脊柱后凸畸形”与本次交通事故外伤存在直接因果关系，外伤为主要作用。

其脊柱后凸39°畸形，依照《人体损伤致残程度分级》标准5.6.6.1）“脊柱骨折后遗留30°以上侧弯或后凸畸形”之规定，评定为六（陆）级伤残。

其双侧15根肋骨骨折，依照《人体损伤致残程度分级》标准5.9.3.11）“肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合”之规定，评定其为九（玖）级伤残。

其右下肺裂伤，行右下肺裂伤修补+肋间血管止血术，依照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.3.8）“肺修补术后”之规定，评定其为十（拾）级伤残。

【鉴定意见】

综上所述，1、被鉴定人于2018年6月20日因交通事故受伤致两侧共15根肋骨骨折、右下肺裂伤、胸9、11椎体压缩性骨折等，临床行右下肺裂伤修补+肋间血管止血术等治疗，遗留脊柱后凸39°畸形等后遗症，已构成人体损伤致残程度一个六（陆）级、一个九（玖）级和一个十（拾）级伤残。

2、被鉴定人“右侧第4-6前肋、9-11后肋、左侧第3-5前肋、7前肋、7-8侧肋、9-12后肋骨折、右下肺裂伤、右侧血胸、左侧胸腔积液、失血性休克、失血性贫血、胸9、11椎体压缩性骨折等”均系新鲜损伤，系本次交通事故外伤所致，外伤为完全作用。“胸11椎体坏死累及胸10、12，脊柱后凸畸形”与本次交通事故外伤存在因果关系，外伤为主要作用。

附图：12张

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