关于潘某右耳听力下降与外伤的因果关系及伤残等级鉴定

综合委托方送审材料提示：2018年3月30日潘某在执行公务时被他人用拳击伤头面部及右耳部，伤后当日因诉“头痛、右耳失聪3小时余”入住某医科大学附属医院。入院时查体：神志清，GCS15分；右颞顶部头皮挫伤，触痛，可触及血肿；右耳外耳道见少量血迹，右耳听力初测基本丧失；左侧面部肿胀，触痛，左侧口角周边皮肤挫伤渗血肿胀，左侧部分牙松动。CT示：蛛网膜下腔出血，左侧上颌骨多发骨折，左侧上颌窦积液、积血，左侧颌面软组织肿胀。既往史：3年前因“中耳炎”失聪后行右耳听骨链重建术。入院后予输氧、监测生命体征、意识瞳孔变化以及肢体活动、防治感染、促进骨愈合、神经营养、止痛对症支持等治疗后症状改善，并请口腔科、耳鼻喉科会诊协助处置。临床考虑患者既往有右耳手术史，本次外伤后存在右人工听小骨脱位可能，建议原经治医院继续诊治。现患者病情稳定，右耳听力未恢复，今予出院回当地康复治疗。出院诊断：多发性损伤，脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，（左）上颌骨骨折，牙脱位，（左）面部挫伤，（右）头皮血肿，（右）创伤性耳聋。出院时情况：神志清，右颞顶部头皮血肿消退，右耳外耳道无出血，右耳听力丧失，左侧面部肿胀消退，稍触痛，左侧口角周边皮肤挫伤，肿胀消退，左侧部分牙松动。

2018年5月9日于某医科大学附属医院门诊就诊，主诉：右耳听力下降，原在上海五官科医院行手术治疗，近因头部外伤致听力下降明显。查体：右耳鼓膜小穿孔，其内有少许脓性分泌物。诊断：右耳化脓性中耳炎术后感染，予以抗炎治疗。

2018年5月16日口腔科复诊，诉：左侧上唇仍有麻木感，左上牙有轻微疼痛。查体：面部肿胀基本消退，张口度约3.7cm，3┼缺失，咬合关系良好。五官科复诊，诉：右耳治疗后症状改善，但仍感听力下降。查体：右耳鼓膜标志不清楚，其听骨链存在（人工骨），但因鼓膜内陷，其内未见其他异常。诊断：右耳化脓性中耳炎术后感染。

现潘某诉外伤后右耳听力下降，为明确其与外伤之间的因果关系及其伤残等级，当地警方委托本中心进行法医学鉴定。

【鉴定过程】

1. 鉴定方法

SF/Z JD0103003-2011根据《法医临床检验规范》；

GA/T 914-2010《听力障碍的法医学评定》；

SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2. 体格检查

神志清，步行入室，查体合作，问答切题。右耳廓无畸形，耳甲腔扩大（术后改变），右耳鼓膜内陷、标志不清、未见明显穿孔；左耳廓无畸形，耳道正常，鼓膜未见异常。张口度正常，咬合关系良好。

3. 阅片所见

2018年3月30日头颅CT片示：左颞部近颅板下见少许条片状密度增高影，左侧上颌骨见多发骨折线影，部分断端错位，左侧上颌窦见高密度积液影，左侧颌面部皮下软组织肿胀。提示：蛛网膜下腔出血，左侧上颌骨多发骨折，左侧上颌窦积液、积血，左侧颌面皮下软组织肿胀。

2018年3月31日头颅CT片示：左颞近颅板下见少许条片状密度增高影，大脑镰处见致密影，左侧上颌骨见多发骨折线影，部分断端错位，左侧上颌窦内见高密度积液影，左侧颌面皮下软组织肿胀。提示：蛛网膜下腔出血，较前片密度略变淡，大脑镰钙化，左侧上颌骨多发骨折，左侧上颌窦积液、积血。

2018年4月4日乳突薄层CT片示：右侧乳突部分骨质缺如，局部中耳鼓室粘膜增厚，可见软组织密度影，听小骨可见吸收破坏，左侧乳突气化良好，未见明显骨质吸收或硬化改变，亦未见异常软组织影，外耳道通畅；左侧上颌窦前壁见多发骨折线影，断端略错位，窦腔内见高密度影，左侧颌面部软组织肿胀，右侧上颌窦及两侧筛窦见粘膜增厚影。提示右耳术后改变，左侧上颌窦前壁多发骨折伴窦腔积血，右侧上颌窦及两侧筛窦炎症。

2018年4月10日头颅CT片示：左颞近颅板下见少许条片状密度增高影，较前片吸收，左侧上颌骨见多发骨折线影，部分断端错位，左侧颌面部皮下软组织肿胀，两侧上颌窦底部见囊状低密度灶。提示：蛛网膜下腔出血吸收后改变，左侧上颌骨多发骨折，两侧上颌窦囊肿。

4. 辅助检查

2014年10月24日纯音测听检查报告：右耳33dB，左耳13dB。

2018年1月3日纯音测听检查报告：气导，右耳23dB，左耳18dB；骨导，右耳16dB，左耳11dB。

2018年4月2日耳镜检查报告：右耳呈现乳突术后观，外耳道宽阔，外耳道内可见较多血迹，鼓膜表面可见少许分泌物，鼓膜是否有穿孔窥不清，建议治疗1周后复查；左耳正常。诊断：右耳损伤。

2018年9月28日耳鼻咽喉科听力记录表：声导抗，右耳B型鼓室图，左耳A型鼓室图。纯音测听（气导），右耳95dB，左耳41.7dB（主观测试，结果仅供参考）。

2018年5月3日听觉脑干诱发电位（ABR）：右耳V波反应阈80-15=65dB，左耳V波反应阈30-15=15dB。

2018年10月17日纯音听阈测试报告（气导）：右耳500HZ100dB，1000HZ95dB，2000HZ85dB；左耳500HZ20dB，1000HZ25dB，2000HZ15dB。经计算右耳93.3dB、几乎全聋，左耳20dB、基本正常。

2018年4月8日，10月17日声导抗：右耳B型鼓室图，左耳A型鼓室图。

【分析说明】

医学研究与临床实践表明，听力障碍常由于外耳（耳廓及外耳道）、中耳（鼓膜、鼓室、听骨）及内耳（耳蜗、前庭和半规管）因疾病或损伤等各种原因导致上述任何环节的结构损坏或功能障碍所致。

被鉴定人潘某诉于2018年3月30日被人用拳击伤后右耳听力下降。虽然伤后多次主、客观听力检查均提示其右耳听力丧失，但临床查体发现其右侧头面部损伤轻微，其损伤主要在左侧头面部，如左侧面部软组织挫伤、左侧上颌骨骨折、左侧上颌窦前壁多发骨折伴窦腔积血；颅脑CT检查也仅见左颞少许蛛网膜下腔出血，而同年5月门诊检查发现潘某右耳鼓膜小穿孔，其内有少许脓性分泌物，右鼓膜标志不清、听骨链（人工骨）存在。诊断：右耳化脓性中耳炎术后感染。既往史记载：潘某3年前因“中耳炎”失聪后曾在某五官科医院行右耳听骨链重建术。据此分析，认为潘某的右耳听力丧失缺乏损伤基础。

复阅送鉴系列影像片见潘某右侧乳突部分骨质缺如，局部中耳鼓室粘膜增厚，听小骨吸收破坏，提示右耳术后改变。鉴定现场检查见潘某右耳廓无畸形，耳甲腔扩大（术后改变），右耳鼓膜内陷，标志不清；左耳未见明显异常。以上临床、影像学表现及法医学检验所见充分证明潘某右耳听力丧失系因自身疾病所致，与本次外伤之间不存在因果关系。

综上所述，潘某于2018年3月30日被人用拳击伤后临床及影像学检查结果表明其右侧头面部损伤轻微，既无因损伤所致的外耳、中耳及内耳结构的损坏，也无上述任何环节的功能障碍，因此损伤不足以导致其右耳如此严重的听力障碍，但其自身的“右耳化脓性中耳炎术后感染”的诊断明确。因此，认定潘某右耳听力丧失系因自身疾病-中耳炎术后再次继发感染所致，与本次外伤之间存在因果关系的依据不足，不宜依据其听力状况评定伤残等级。

【鉴定意见】

被鉴定人潘某右耳听力丧失系中耳炎术后再次继发感染所致，与本次外伤之间存在因果关系的依据不足，不宜依据其听力状况评定伤残等级。