交通事故纠纷中的伤病关系鉴定

（一）案情简介

温州市XX门诊病历本记载：患者因“孕8个月，外伤1小时”于2018年11月27日就诊。孕妇现孕8个月，因旁边房子建筑致钢筋碰撞孕妇导致孕妇跌倒，来院时手有外伤，青紫，门牙有缺裂，今日予B超检查，未见异常，建议观察，若有阴道出血及流液要上级医院保胎住院治疗。

XXX医院治疗的住院病历（NO.000393997）记载：住院时间：2018年12月2日至2018年12月7日，住院天数：5天。主诉：停经8+月，下腹坠痛3+小时。现病史：孕妇平素月经规则，末次月经：2018-03-29，预产期：2019-01-05，停经后无明显恶心，呕吐等不适反应。孕早期无阴道出血、腹痛史，孕期否认放射线及毒物接触史，孕4+月开始自觉胎动至今。孕中晚期无头痛头晕，眼花，无心悸、气短及双下肢浮肿。孕期定期产检，未发现明显异常，3小时前无明显诱因出血下腹坠痛，无阴道见红，无阴道流液等。PE：神志清，步态正常，心肺听诊无殊，腹隆，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢脊柱无畸形。产检：耻骨联合上缘见长10.0cm的横行疤痕组织，宫底高31.0cm，腹围95.0cm胎先露头，胎心约135次/分，不规则宫缩，胎方位LAO。肛检：宫颈未容受，宫口胃扩张，先露高低：-2，胎膜：未破。入院后完善相关检查，无殊，入院时有不规则宫缩，后宫缩自行缓解，今胎心监护NST呈反应型，未及宫缩，现产妇及其家属要求出院，告知出院后可能再次发生下腹痛，临产，甚至胎膜早破，需急诊入院可能，嘱密切注意腹痛及阴道流血、流液情况，若有不适，及时就诊。产妇表示理解，签字出院。出院诊断：G3P1孕36WLOA待产，疤痕子宫。

XXX医院病程记录（NO.393997）载：记录时间：2018年12月2日。既往体健：一般健康状况健康，否认“心、肾、肺、脑、甲状腺”等重大脏器疾病史等疾病史，无肝炎、结核等传染病史。2012年因社会因素在河南妇幼医院行剖宫产术，20余年前河南某医院行阑尾切除术，否认外伤史，无输血史，无明显药物、食物过敏史等。彩超（2018.12.2本院）提示：晚期妊娠，单活胎，左枕位，脐带绕颈两圈，双顶径83mm，股骨长径61mm，胎盘功能Ⅱ-Ⅲa级羊水指数119mm，S/D：2.7。诊疗计划：完善辅检，注意胎心、胎动、宫缩情况，注意产程进展情况，继续待产，必要时行剖宫产术结束妊娠。

XXX医院病程记录（NO.393997）载：记录时间：2018年12月3日。查房：产妇诉偶有少许阴道流液，于外阴常规消毒后行阴道检查：宫口胃扩张，宫颈未消退，先露-3，予PH试纸置于宫颈口未见试纸变色提示胎膜未破，目前暂无特殊处理。

XXX医院病程记录（NO.393997）载：记录时间：2018年12月4日。查房：产妇目前诊断：G3P1孕35+4WLOA先兆早产，疤痕子宫。“先兆早产”诊断明确，在治疗上该产妇目前孕35+4周，无需保胎治疗、无需促胎肺成熟治疗，顺其自然，目前孕妇宫缩不规则，胎动如常，胎心监护反应型，暂予以期待治疗，尽量延长孕周至39周后择期终止妊娠，必要时急诊终止妊娠。处理：继续予以吸氧，密切注意胎心胎动宫缩及血压等病情变化情况，尽量待孕周足月后择期行剖宫产术治疗。

XXX医院病程记录（NO.393997）载：记录时间：2018年12月7日。PE：神志清，精神可，步态正常，心肺听诊无殊，腹隆，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿（-），四肢脊柱无畸形，产检：耻骨联合上缘见长约10.0cm的横行疤痕组织，宫底高31cm，腹围95cm，胎先露头，衔接已，胎心约135次/分，偶有宫缩，胎方位LOA，未予内真，胎心监：反应型，无宫缩。查房：现已孕36周，今日胎心监护反应型，B超未见明显异常，产检无明显异常，目前暂无终止妊娠指征，孕妇及家属要求出院待产，告知产妇若出院后临产发动可能导致来院不及时，胎儿窘迫，胎死宫内、胎盘早剥等情况危及母儿生命可能，离院后无法监听胎心，若出现宫内窘迫不能及时发现导致胎死宫内可能，予以今日出院。

XXX医院治疗的住院病历（NO.01523914）记载：住院时间：2018年12月9日至2018年12月11日，住院天数：2天。主诉：停经8+月，阴道见红伴下腹镇痛6+小时。PE：宫高32cm,腹围92cm，胎动存、胎心130次/分、胎位LOA，宫缩偶有，胎膜未破。阴查：宫口未开，容受60%，先露-2.5。辅检：产科B超（2018.12.1外院）示：宫内单活胎，臀位，双顶径80mm，头围306mm，股骨长61mm，腹围272mm，胎盘附着于后壁，成熟度Ⅱ度，下缘距宫内口＞20mm,羊水指数149mm,启动买S/D比值3.34，颈部可见W型压迹。入院完善相关检查，予以听胎心、胎心监护等对症支持治疗。复查产科B超示“宫内单活胎，如孕35+W，臀位（混合臀先露）”，孕妇现无腹痛、无引导流血流液，胎动如常，要求出院，告知出院后可能出现下腹痛加剧，阴道出血流液，胎儿宫内窘迫、胎死宫内及其不可预知风险等可能，表示知情理解，要求出院。出院诊断：G3P1孕35周+2天RSA先兆早产（好转），臀位（混合臀先露），脐血流异常（好转），妊娠合并瘢痕子宫。出院情况：孕妇无腹痛、无阴道流血流液、自觉胎动如常。查体：生命体征平稳，胎心136次/分，未及宫缩，胎膜未破。

XXX妇幼保健院治疗的住院病历（NO.10032114）记录：住院时间：2019年1月7日至2019年1月12日就诊。住院天数：5天。主诉：停经9+月，下腹坠胀2天。既往史：既往体质健康，否认“心肾肺脑甲状腺”等重大脏器疾病史，无高血压，糖尿病，心脏病等疾病史，无肝炎，结合等传染病史，无重大手术外伤史，无输血史，无明显药物过敏史，有花粉过敏史，无长期药物使用史，无重药物成瘾，按当地规定要求预防接种。于20余年前行阑尾手术，具体不详，于2012年8月因头盆不称于商丘永城市妇幼保健院行剖宫产术+子宫肌瘤剥除术，具体不详。PE：髂前上棘间径24cm,髂嵴间径26cm,骶耻外径19cm,坐骨结节间径9cm，宫底高33cm，腹围100cm,胎方位LOA，胎心116次/分，先露头，入盆，胎儿体重估计3500克，宫缩偶有。肛查：宫颈管消退80%，宫口0cm,先露高低-2cm，胎膜已破。辅检：B超（2019.1.7本院）示：宫内单晚妊活胎，胎儿脐带绕颈2周（胎头位于耻骨联合上方，LOA，双顶径：89mm，头围：318mm，腹围：约346mm，羊水指数124mm，羊水最大暗区72mm，胎儿脐动脉S/D=2.28，心率=120次/分，胎儿颈背部可见一“W形压迹，并见两股彩带环绕”）。入院完善相关检查，于2019年1月7日行“子宫下段剖宫产术”，术中分娩一女性活婴，手术过程顺利，术毕予以对症支持治疗。入院诊断：疤痕子宫，G3P1孕39+2WLOA待产，胎儿脐带绕颈2周。出院诊断：G3P2孕39+2WLOA难产，疤痕子宫，胎儿脐带绕颈2周，盆腔粘连，单胎活婴，产后贫血。

XXXX中心卫生院孕产期保健记录本载：末次月经2018年3月29日。预产期：2019年1月5日。妇科手术史：5年前子宫肌瘤剔除术。患者于2018年6月12日、2018年8月2日、2018年9月17日、2018年10月15日、2018年11月11日、2018年11月25日、2018年11月30日、2018年12月1日、2018年12月18日、2018年12月26日均有产前正常孕检，未提示胎儿有胎膜早破等异常现象。

XXX妇幼保健院产前、产后记录载：2018年8月3日、2018年9月17日、2018年10月15日、2018年11月11日、2018年11月25日、2018年11月30日、2018年12月1日、2018年12月9日、2018年12月18日、2018年12月26日、2019年1月10日、2019年1月12日等期间进行检查，产程进展过程顺利。

（二）分析说明

被鉴定人郭XX，1986年5月19日出生，于2018年11月27日因外力作用受伤而门诊就诊，至2018年12月2日于苍南县人民医院、温州医科大学附属第二医院进行孕检治疗，入院时已孕八个月（事故发生时为孕晚期），根据XXX桥墩中心卫生院孕产期保健记录本其预产期为2019年1月5日，且于2019年1月7日在XXX妇幼保健院剖宫分娩一活性女婴。多次住院期间诊断有先兆早产、疤痕子宫、脐带绕颈等。

先兆早产是有早产的征兆，一般症状是下体“见红”并伴有不规律宫缩、持续性下腹痛、下背酸痛、阴道有温水样的东西流出等异常情况出现。其发病原因多种多样，一般有孕妇情绪受到较大刺激，内分泌功能失调，胚胎本身发育不良，胎盘异常母体黄体素缺少，外伤等。

疤痕子宫是指既往接受过剖宫产或子宫肌瘤剔除(尤其是手术穿透了宫腔)等手术的子宫，因为手术造成子宫壁疤痕形成，从而导致妇女在怀孕和分娩过程中可能面临疤痕妊娠、胎盘植入甚至子宫破裂等一系列危害母婴生命安全的风险问题，一般情况下，疤痕子宫怀孕以后，再次剖腹产的几率会增大。

脐带绕颈是在正常情况下，脐带漂浮于羊水中。如果脐带的长度过长、羊水过多或胎动过频时，容易使脐带缠绕在胎儿的脖子上，形成脐带绕颈，大多数的脐带绕颈为1-2圈，若绕颈圈数多且紧，脐带相对过短，胎头不下降或胎心明显异常，可考虑是否进行剖宫手术。

根据XXX公安局交通警察大队道路交通事故认定书载：被鉴定人2018年11月27日外伤，受伤当时的交通方式为二轮电动车，受伤后行门诊就治，查体：手有外伤，青紫，门牙有缺裂，说明其外伤史存在，因本次外伤引起的疼痛刺激、精神紧张等使机体处于应激状态，导致机体对外界刺激做出相应反射，如出现不规律性宫缩，下腹坠痛，阴道流液等应激反应。本次外伤后被鉴定人在门诊B超检查时未见明显异常，建议回家观察等。至2018年12月2日因“停经8+月，下腹坠痛3+小时”在苍南县人民医院孕检住院5天，于2018年12月9日因“停经8+月，阴道见红伴下腹镇痛6+小时”在温州医科大学附属第二医院孕检住院2天，住院时均有不规则宫缩，后宫缩自行缓解，门诊拟“先兆早产”收住入院，经医院检查，予以监护胎心呈反应型，后未及宫缩、胎膜破裂，且无终止妊娠指征等情况，早产症状缓解，予以出院，出院诊断疤痕子宫，继续待产等。故根据损伤情况、孕产期保健记录、病历记录、病程记录、孕检治疗效果等，可排除被鉴定人因内分泌失调，胚胎发育不良，胎盘异常等母婴自身疾病所致的“先兆早产”，结合外伤时间，可以判断被鉴定人外伤后在苍南县人民医院、温州医科大学附属第二医院住院孕检治疗与本次事故在时间上存在着连续性，在逻辑上存在因果关系。

被鉴定人郭XX因“停经9+月，下腹坠胀2天”于2019年1月7日在苍南县妇幼保健院住院。入院诊断疤痕子宫，G3P1孕39+2WLOA待产，胎儿脐带绕颈2周。根据病史材料，纵观孕产进程情况，被鉴定人2019年1月7日已有足月生产的指征（预产期2019年1月5日），但是其自身存在疤痕子宫，胎儿脐带绕颈（脐带绕颈2周）等情况，在此情况下，选择剖宫产分娩可降低母婴在产程分娩中的风险指数。因此若无本次外伤所致剖宫分娩的进一步有效证据，考虑本次外伤是导致被鉴定人行胎儿剖宫分娩术的依据不足。

（三）鉴定结论

综上所述，被鉴定人郭晓莉因2018年11月27日道路交通事故而受伤入院就诊，其在苍南县人民医院、温州医科大学附属第二医院行相关孕检治疗与本次外伤存在因果关系；本次外伤是导致被鉴定人在苍南县妇幼保健院进行胎儿剖宫分娩术的依据不足。