温州医科大学司法鉴定中心对谢某重物压伤后的伤残等级及护理依赖程度重新鉴定案

【案情简介】
2017年4月17日，谢某被重物压伤腰背部，伤后住院治疗。曾在某司法鉴定所鉴定为二级伤残及大部分护理依赖，对方当事人某某物流有限公司提出重新鉴定。某县人民法院委托本中心对谢某的伤残等级、护理依赖程度进行重新鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
2017年4月17日-4月23日某某骨伤医院住院病历（№.XXXXXXXX）摘要：主诉：重物压伤致腰背部肿痛、活动受限6小时。查体：脊柱外观无畸形，背部软组织肿胀明显，局部压痛阳性，尤以胸12棘突周围明显，叩击痛阳性，腰部活动受限；腹部脐以下、马鞍区皮肤痛觉异常，右侧提睾反射弱阳性，左侧提睾反射未引出，右下肢膝上25cm以下平面感觉无，左下肢膝上20cm以下平面感觉无，双髋、膝及踝关节活动不能；双下肢肌力0级，肌张力存在，病理反射未引出。MRI：胸12椎体骨折伴胸11/12椎间盘撕裂、椎管狭窄，胸11、腰1椎体后缘骨折；胸11-腰1平面脊髓损伤、椎旁软组织水肿，腰4/5椎间盘变性突出。入院后急诊行胸12椎体爆裂性骨折伴截瘫切开复位内固定术，术后预防感染、消肿止痛、护胃补液、营养支持、营养神经、脱水、应用激素等对症治疗。4月22日出现脐周及上腹部疼痛，恶心，予禁食水，症状反复，予行胃肠减压，患者无法配合，告知患者及家属病情建议转院治疗。出院诊断：胸12椎体爆裂性骨折伴脱位、截瘫，胸11/12椎间盘撕裂，胸11-腰1平面脊髓损伤，胸11、腰1椎体后缘骨折，腰4/5椎间盘突出，肾功能不全，急性胃扩张？肠梗阻？出院情况：腹软，脐周、中上腹部压痛阳性，无反跳痛；背部术区敷料干洁，切口干燥无渗出，线未拆，背部软组织肿胀，活动受限；腹部脐以下、马鞍区皮肤感觉减退，右侧提睾反射弱阳性，左侧提睾反射未引出，右下肢膝上25cm以下平面感觉无，左下肢膝上20cm以下平面感觉无，双髋、膝及踝关节活动不能，足趾血循良好。双下肢肌力0级，肌张力存在，病理反射未引出。
2017年4月24日-7月18日某某市第一人民医院住院病历（№.XXXXXX）摘要：主诉：胸椎骨折术后1周，腹痛1天余。查体：上腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢进，8-10次/min。入院后予以禁食、胃肠减压、抗炎抑酸、抑制消化分泌及补液等对症治疗，腹痛、排气排便情况好转后转入骨科，继续抗感染、卧床休息、营养神经、高压氧、针灸、适当营养，定期更换尿管等治疗。出院诊断：肠梗阻，胸12椎体爆裂性骨折伴脱位，双下肢截瘫，尿路感染，左附睾炎，压疮。出院情况：背部可见手术瘢痕，愈合可，已拆线，腰骶部压疮已好转；脐部以下、马鞍区皮肤感觉减退，右侧提睾肌反射弱阳性，左侧提睾肌反射未引出，臀部、双下肢肌肉萎缩，右下肢膝上25cm以下平面感觉无，左下肢膝上20cm以下平面感觉无，双髋、膝及踝关节活动不能，足趾血循良好。双下肢肌力0级，肌张力存在，病理反射未引出。
（二）法医学鉴定
1.鉴定方法
根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人谢某进行检验。
2.体格检查
神志清楚，坐轮椅家人推入检查室，问答切题，查体合作。留置导尿管在位。腰背部正中一长14.5cm纵行线状瘢痕，色淡、平软。双上肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，腱反射正常。双腹股沟以远感觉迟钝，鞍区感觉迟钝，肛门括约肌松弛，肛门反射未引出，提睾反射未引出。双下肢肌力Ⅰ级，腱反射未引出。
3.阅片所见
2017年4月17日某某骨伤医院MRI片：胸12椎体骨质多发断裂、楔形变，向后滑脱移位，相应椎管狭窄、脊髓受压，在T2WI压脂序列上脊髓见条片状高信号；胸11椎体后缘及腰1椎体上缘亦见骨质断裂，在T2WI上呈高信号；胸11/12椎间盘碎裂，椎间隙狭窄，相应部位后背部软组织渗出性改变。提示胸12椎体爆裂性骨折、骨碎片坠入椎管、脊髓损伤，胸11、腰1椎体骨折，胸11/12椎间盘损伤、碎裂，腰背部软组织挫伤。
2017年4月21日某某骨伤医院X线片：胸11-腰1椎体见内固定器影，胸12椎体高度恢复可。提示胸12椎体爆裂性骨折内固定术后改变。
4.辅助检查
2018年3月23日肛门直肠测压报告：静息时，直肠压力正常，肛管压力正常；缩窄时，未见直肠压力升高及肛管压力升高；力排时，未见直肠压力升高及肛管压力变化；直肠肛门抑制反射10ml引出；初始感觉、初始便意、强烈便意、最大耐受阈值均未引出（有漏液）；咳嗽反射存在，变化幅度小。提示肛管收缩及舒张功能未引出，直肠感觉功能未引出。
2018年3月23日尿动力学检查报告：充盈期：膀胱感觉缺失，顺应性降低，逼尿肌存在不稳定收缩，当膀胱充盈至553ml出现漏尿，逼尿肌漏尿点压=44cmH2O；排尿期：逼尿肌收缩力弱，逼尿肌外括约肌协同失调，腹压辅助排尿，最大尿流率=2m/s，残余尿340ml。结论：神经源性膀胱（高反应型）、低顺应性膀胱、逼尿肌无抑制性收缩、逼尿肌收缩力弱、逼尿肌外括约肌协同失调、膀胱感觉缺失。
【分析说明】
根据委托方提供的病历及影像片等资料，结合体格检查及案情，分析如下：
被鉴定人谢某于2017年4月17日因重物压伤致腰背部肿痛、活动受限，临床查体见：背部软组织肿胀明显，局部压痛阳性，尤以胸12棘突周围明显，叩击痛阳性，腰部活动受限；腹部脐以下、马鞍区皮肤痛觉异常，右侧提睾反射弱阳性，左侧提睾反射未引出，右下肢膝上25cm以下平面感觉无，左下肢膝上20cm以下平面感觉无，双髋、膝及踝关节活动不能；双下肢肌力0级，肌张力存在，病理反射未引出。结合鉴定阅片所见，被鉴定人临床症状、体征与影像表现一致，本次外伤致胸12椎体爆裂性骨折伴脱位、截瘫，胸11/12椎间盘撕裂，胸11-腰1平面脊髓损伤，胸11、腰1椎体后缘骨折明确，并继发肠梗阻、压疮、尿路感染、左附睾炎，存在后遗截瘫、二便功能障碍的损伤基础。其损伤经临床行胸12椎体爆裂性骨折伴截瘫切开复位内固定术，术后予预防感染、消肿止痛、补液、营养神经、脱水、胃肠减压、高压氧、针灸等对症支持治疗后好转。至今11个月，临床状态稳定。现场检验见留置导尿管在位，双腹股沟以远感觉迟钝，鞍区感觉迟钝，肛门括约肌松弛，肛门反射未引出，提睾反射未引出，双下肢肌力Ⅰ级，腱反射未引出。3月23日肛门直肠测压及尿动力学检查：肛管收缩及舒张功能未引出，直肠感觉功能未引出；神经源性膀胱（高反应型）、低顺应性膀胱、逼尿肌无抑制性收缩、逼尿肌收缩力弱、逼尿肌外括约肌协同失调、膀胱感觉缺失，重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍。
现场检验及辅助检查证实其截瘫、二便功能障碍客观存在，并且与本次外伤存在直接因果关系。被鉴定人截瘫（双下肢肌力Ⅰ级）伴重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍的后遗症，参照《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.4）项之规定，构成一级伤残。
被鉴定人脊髓损伤目前遗留截瘫（双下肢肌力Ⅰ级）伴重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍的后遗症，其日常生活活动床上运动、穿衣、床椅转移、行走、大小便始末、用厕均需要依靠他人帮助或扶助以及借用辅助器具才能完成，根据躯体残疾者护理依赖程度评定表评分总分值为35分，参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）第4.2.2项之规定，其护理依赖程度为大部分护理依赖。
【鉴定意见】
1.被鉴定人谢某因外伤致胸12椎体爆裂性骨折伴脱位、截瘫，胸11/12椎间盘撕裂，胸11-腰1平面脊髓损伤等，经行手术治疗后现遗留截瘫（双下肢肌力Ⅰ级）伴重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍的后遗症，构成人体损伤分级标准一级伤残。
2.被鉴定人谢某的护理依赖程度为大部分护理依赖。