温州医科大学司法鉴定中心对重型肝炎、门脉性肝硬化引起急性肝功能衰竭、上消化道出血致死的法医病理鉴定

        ××，男，43岁，2019年02月20日入住肝胆外科住院治疗，入院诊断：1.胆囊结石慢性胆囊炎2.黄疸待查。2019年02月21日检验报告单生化全套示：总胆红素275.3μmo1／L（参考范围3.4-20.5）；直接胆红素183.5μmol／L（参考范围0-6.8）；间接胆红素91.8μmol／L（参考范围1.0-15.0）；白蛋白28.2g／L（参考范围35.0-55.0）；白球比0.74（参考范围1.20-2.50）；谷丙转氨酶606.1U／L（参考范围9.0-50.0）；谷草转氨酶366.9U／L（参考范围15-40.0）；碱性磷酸酶161.7U／L（参考范围45.0-125.0）；谷氨酰转肽酶91.0U／L（参考范围10.0-60.0）；肌酸激酶同功酶62U／L（参考范围0.8-26）；总胆汁酸245.0μmol／L（参考范围0-10）；甘胆酸47.35μg／ml（参考范围0-2.70）；a岩藻糖苷酶40.7U／L（参考范围12.0-40.0）；腺苷脱氨酶23.9U／L（参考范围0-20.0）：尿酸149.0μmol／L（参考范围210.0-420.0）；钠136.5mol／L（参考范围137-147）；高密度脂蛋白0.06mmol／L（参考范围0.9-1.55）；低密度脂蛋白1.26mmol／L（参考范围1.55-3.36）；载脂蛋白A1 0.33g／L（参考范围0.97-1.63）；载脂蛋白B 0.52g／L（参考范围0.57-1.22）；动脉硬化指数53.3（参考范围0-4.0）；超敏C反应蛋白11.8mg／L（参考范围0-3.0）。血常规＋血型检测示：血小板86×109／L（参考范围100-300）；血小板分布宽度17.6fL（参考范围9.0-17.0）；大型血小板比率48.9％（参考范围13.0-43.0）。凝血功能常规检查示：凝血酶原时间27.0S（参考范围10-14）；部分凝血酶原时间53.8S（参考范围23.5-36.0）；凝血酶时间25.0S（参考范围14.0-21.0）；纤维蛋白原1.02g／L（参考范围2.00-4.00）。粪便常规+隐血检测示：潜血阳性1+。尿常规示：颜色 浓茶色；酮体1+；胆红素3+，白细胞酯酶1+；尿胆原1+；粘液丝+/HP。乙肝三系+HIV+TRUST+丙肝抗体检测示：乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性。2019年02月23日乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸扩增定量：乙型肝炎DNA 1.42×105IU／ml（参考范围0-30）。首先考虑爆发性重症肝炎可能，给予抗病毒治疗。2019年2月24日临床宣布死亡，考虑死亡原因为（1）急性肝功能衰竭（2）消化道出血（3）多脏器功能衰竭。

【鉴定过程】

尸表检查：头面部：发色黑，发长8.5cm。双眼睑闭合，双侧睑球结膜苍白黄染，未见明显出血点，双侧角膜混浊；鼻骨完整，鼻粘膜湿润，有少许血性液体；口腔粘膜未见溃疡，唇、舌未见损伤，唇苍白，口腔前庭及口腔内未见异物；耳廓完整、外耳道干燥，未见损伤、出血。颈项部：颈项部皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显损伤、出血。气管位置居中，颈部双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝均未触及肿块。

躯干及会阴部：胸廓对称，正中见抢救形成表皮剥脱皮革样化，大小为10cm×7cm，腹部见腹腔穿刺针孔。成人男性外阴，未见畸形。四肢：双手手背均可见注射针口。四肢对称，指甲发绀，未见骨折畸形。

尸体解剖检查：头皮、颅骨、脑膜、脑实质未见损伤。按常规打开胸、腹腔，各器官均在原位，可见左侧胸腔胸膜广泛粘连，右侧胸腔浅红色积液约300ml，见数根肋骨骨折（抢救所致）。腹腔内各脏器位置正常，见浅黄色清亮腹水约200mL，肝脏重913.6克，大小为20.5cm×16.5cm×8.0cm，质地柔软，颜色深黄，包膜皱缩，表面、切面可见弥漫性小结节，大小一致，并见弥漫分布淡黄色坏死灶，肝未见破裂、出血、肿瘤。胆囊大小为9.0cm×2.0cm×4.5cm，胆汁黄绿色，见泥沙样结石，粘膜光滑；脾肿大，重212克，大小为12.0cm×8.5cm×3.0cm，包膜光滑，未见破裂、出血。一侧肾重120.4克，大小为10.5cm×6.0cm×4.0cm，另一侧肾重147.2克，大小为11cm×6.0cm×4.5cm，包膜易剥离，切面皮髓质分界清楚，切面未见肿块、出血。双侧肾上腺位置、形态正常，切面未见出血、坏死。胰腺大小为15.0cm×2.5cm×4.0cm，未见出血、坏死。胃大弯长29.5cm，胃小弯长14.5cm，胃内可见咖啡色液体，约350ml，未见完整的药片、药丸，胃粘膜光滑，未见溃疡、肿瘤；幽门及贲门开口形态、大小正常。大、小肠以及阑尾未见异常。

组织病理学检查：脑：大脑、小脑、脑干蛛网膜下腔未见出血，大脑皮质疏松、水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，部分神经元尼氏小体消失，大部分血管扩张, 血管周围腔隙增宽，大脑白质疏松、水肿，未见明显的炎症细胞浸润。小脑分子层神经元细胞水肿，颗粒细胞层疏松，蒲肯野氏细胞胞体固缩。脑干神经元胞体固缩，未见挫伤、出血。心：心外膜见大量红细胞分布，心内膜见大量红细胞分布，未见炎症细胞浸润；心肌间质见少量红细胞、部分脂肪浸润及纤维组织增生，心肌间质血管扩张、淤血，未见炎症细胞浸润；心肌纤维断裂及呈波浪状改变；窦房结区域未见出血、炎症病变，房室结区域见较多红细胞分布，冠状动脉内膜可见泡沫细胞，管腔狭窄I级，未见血栓形成。颈部器官及肺：会厌粘膜下见少量炎症细胞浸润；气管及支气管粘膜见少量的淋巴细胞浸润；部分细支气管粘膜上皮脱落在管腔内，细支气管管腔未见炎症细胞浸润；肺泡间隔增宽，见毛细血管扩张、淤血，部分区域肺泡腔内见粉红色水肿液，部分肺泡腔内见红细胞，未见明显纤维素渗出及炎症细胞浸润；部分肺膜增厚，见炎症细胞浸润。肝、胆：肝小叶结构破坏，肝细胞广泛大片坏死，残留少许变性的肝细胞，肝细胞索解离断裂，汇管区内可见大量炎症细胞浸润，以淋巴细胞、单核细胞浸润为主；部分区域见假小叶形成，肝窦缺血，纤维间隔见大量炎症细胞浸润。胆囊粘膜自溶性改变，见少量炎症细胞浸润。消化道：食管下端见局灶粘膜上皮脱落、糜烂，红细胞分布，粘膜下见炎症细胞浸润；胃粘膜及肌层自溶，间质见少许淋巴细胞浸润，胃粘膜未见溃疡、穿孔，浆膜下见较多炎症细胞浸润；十二指肠见多灶性粘膜上皮脱落、糜烂，红细胞分布，浆膜下见较多炎症细胞浸润；大肠粘膜自溶，未见出血、坏死、溃疡、穿孔。脾：红髓、白髓、脾小梁结构存在；脾窦扩张，淤血，脾包膜未见增厚，脾小动脉未见玻璃样变。肾：肾小球及肾小管结构可见，肾小管上皮细胞自溶，肾间质血管扩张、缺血。肾上腺：实质细胞自溶性改变，间质缺血。胰：实质细胞弥漫性自溶，未见出血及炎细胞浸润。

毒物化验：（1）从送检的心血中检出乙醇为13mg/100mL；（2）从送检的心血中未检出常规毒品（可待因、吗啡、单乙酰吗啡、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）；（3）从送检的心血中未检出镇静安眠药（地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、三唑仑）；（4）从送检的心血中未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）。

法医病理学诊断：（1）重型肝炎（肝重913.6克），肝细胞广泛大片坏死；门脉性肝硬化，假小叶形成；（2）脾肿大（重212克），腹水（约200mL）伴腹膜炎；上消化道出血（胃内液体约350ml），食道下段及十二指肠粘膜糜烂、出血；全身皮肤、巩膜、全脑黄染；脑水肿；（3）心外膜及心内膜广泛性出血，房室结区域局灶出血；（4）肺淤血水肿，多发性局灶性肺出血，左肺胸膜粘连；（5）胆囊泥沙样结石，慢性胆囊炎；（6）肾、肾上腺等内脏器官缺血；（7）胰腺自溶。

【分析说明】

1.×××全身皮肤、巩膜、全脑黄染，肝脏重量减少（重913.6克），质地柔软，颜色深黄，包膜皱缩，镜下见肝细胞广泛大片坏死，残留少许变性的肝细胞，肝细胞索解离断裂，汇管区内可见大量炎症细胞浸润，病历资料显示乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，乙型肝炎DNA 1.42×105IU／ml（参考范围0-30），“酶胆分离”现象，凝血功能障碍，因此符合病毒性重型肝炎诊断。肝脏部分区域见假小叶形成，纤维间隔见大量炎症细胞浸润，结合脾肿大、脾功能亢进、腹水等门脉高压表现，及白蛋白减少、白球蛋白比例倒置、全身黄疸、上消化道出血等肝功能障碍表现，因此符合门脉性肝硬化（失代偿期）诊断。

2.根据案情、病历资料、尸体解剖及组织学检查结果，综合分析认为×××符合重型肝炎、门脉性肝硬化引起急性肝功能衰竭、上消化道出血而死亡。

【鉴定意见】

    根据案情、病历资料、尸体解剖及组织学检查结果，综合分析认为×××符合重型肝炎、门脉性肝硬化引起急性肝功能衰竭、上消化道出血而死亡。

照片1. 肝表面可见弥漫性小结节

照片2. 胆囊见泥沙样结石

      照片3. 肝细胞广泛大片坏死

               照片4. 肝细胞广泛大片坏死