温州医科大学司法鉴定中心关于夏某某车祸后出现脑梗死导致偏瘫因果关系及伤残等级鉴定

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【案情简介】

据温州市公安局交通警察支队二大队道路交通事故认定书（第2018C-0090号）记载：2018年1月4日凌晨4:15张某驾驶小型轿车行经330国道31公里+900米处路段时，与行人夏月凤发生碰撞，造成夏某某受伤。现委托方要求参照《人体损伤致残程度分级》对夏某某脑梗死与交通事故的因果关系、伤残等级进行鉴定。

【鉴定过程】

（一）病历摘要

2018年1月4日-2月3日、2月3日-4月7日温州市中西医结合医院住院病历（№.18000281、№.18002703）摘要：主诉：车祸伤致全身多处疼痛、出血、活动受限2小时余。检查：神志尚清，精神偏软，表述不清，面部可见较多血痂，双眼部肿胀明显，尤以右眼明显，睁眼不能，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，可见明显鼻出血，口唇肿胀明显，可见右侧多颗牙齿脱落，口腔较多积血，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，胸廓挤压试验阳性，右手部肿胀，右小腿可见较多出血，畸形明显，胫骨骨外露，可及明显骨擦感，活动受限，右侧足背动脉搏动较对侧弱，感觉存。CT：右侧多发肋骨骨折，胸12椎体变扁，右腓骨近端及胫腓骨远段骨折。入院后于2018年1月4日急诊行右胫腓骨开放性骨折清创、胫骨外固定+腓骨弹性钉固定+VSD术，术后予以抗感染治疗。2018年1月6日出现左侧鼻唇沟变浅、伸舌歪斜，查CT示大面积脑梗，给予抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。2018年1月10日行右胫腓骨开放性骨折清创外固定术后VSD更换术，2018年1月16日查MRI示右侧基底节区脑梗塞伴微量出血考虑，老年性脑改变。2018年1月18日转神经内科予稳定斑块、改善微循环、保护脑神经、抗感染及骨科协助诊疗。2018年2月5日神经内科病情稳定后转至骨科，右小腿继续外固定支架固定，创面换药，接骨营养支持治疗。3月22日拆除小腿外固定支架，踝关节石膏外固定，4月4日拆除石膏锻炼踝关节。出院诊断：右胫腓骨开放性骨折，头部外伤，牙齿断裂，胸椎骨折（T12），全身多处挫伤，肋骨骨折（右侧），肺挫伤，肾结石（右），肾萎缩（左），脑梗死（右侧基底节区脑梗塞），老年性脑变性，鼻骨骨折（右侧），掌骨骨折（右第1掌骨基底部骨折），颈椎病（椎管狭窄），心律失常，右侧颈动脉斑块形成。出院情况：神志清，精神好，右小腿创面干燥，踝关节背伸活动受限。

（二）法医学鉴定

1.鉴定方法

根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）、《损伤与疾病法医学鉴定规范》（SJB-C-6-2009）对被鉴定人夏某某进行检验。

2.体格检查

神志清楚，步行入检查室，左侧稍跛行，对答准确，两瞳孔等大，光反射灵敏，鼻唇沟左侧较浅，口角向右侧轻度歪斜，伸舌居中。右小腿上段、下段各见2个外固定钉孔影，长分别为1.2cm、1.3cm、1.0cm、1.0cm，色暗红，平软。右踝关节活动部分受限，右踝关节被动活动度：背屈5度（左5度）、跖屈30度（左50度）。左侧肢体肌张力较高，肌力Ⅳ级，腱反射亢进，霍夫曼征（-），巴氏征（+），右侧肢体肌张力正常，肌力Ⅴ级，腱反射正常，病理征（-）。

3.阅片所见

2018年1月4日16:19温州市中西医结合医院头颅CT片1张（№.1115186）：右侧基底节外囊区见条片状稍低密度阴影，考虑脑梗死可能。

2018年1月6日温州市中西医结合医院头颅CT片1张（№.1115186）：右侧基底节区斑片状低密度影，界清，提示右侧基底节区脑梗塞。

2018年1月10日温州市中西医结合医院头颅CT片1张（№.1115186）：右侧基底节区片状低密度影，界清，右侧脑室受压变窄。提示右侧基底节区脑梗塞。

2018年1月10日温州市中西医结合医院X线片1张（№.1115186）：右第1掌骨近端骨折，断端嵌顿，骨片分离。提示右第1掌骨近端骨折。

2018年1月10日温州市中西医结合医院X线片1张（№.1115186）：右胫腓骨下段、右腓骨上段粉碎性骨折内外固定术后，右腓骨内固定钉固定在位，右胫骨外固定固定在位，断端对位对线可。提示右胫腓骨下段、右腓骨上段粉碎性骨折内外固定术后改变。

2018年1月15日温州市中西医结合医院MRI片3张（№.1115186）：右侧基底节区团片状异常病灶，在T1WI上见稍高信号，在T2WI上呈稍低信号，在其周围见长T1长T2异常信号，右侧侧脑室受压。提示右侧基底节区脑梗死、少量蛛血。

2018年3月1日温州市中西医结合医院头颅CT片1张（№.1124849）：右侧基底节外囊区条片状低密度病灶，余未见明显异常。提示右侧基底节外囊区梗塞灶。

4.辅助检查

2018年1月17日温州市中西医结合医院彩色超声检查报告单（№.U763607）：右侧内中膜层复合体厚度0.8mm，右侧颈总动脉窦部后侧壁可见斑块附着，测长度/厚度为3.8/1.6mm（硬斑）；左侧内中膜层厚度0.8mm。提示右侧颈动脉斑块形成。

【分析说明】

脑梗死分为外伤性脑梗死和动脉粥样硬化性脑梗死：外伤性脑梗死是指由于颅脑损伤引起脑血管内膜机械性生物性变化、阻断脑供血，致脑组织缺血、坏死、软化；动脉硬化性脑梗死是供应脑部的动脉系统中的粥样硬化斑块和血栓形成，造成动脉狭窄、阻塞，引起急性的局灶性缺血，临床表现为一组突然发生的局灶性神经功能缺失综合征，旧称脑血栓形成。在法医临床司法鉴定中，若有明确的损伤基础，同时被鉴定人年龄较轻，既往无高血压、动脉硬化史，一般在头、颈部伤后数小时至48小时，不超过2周出现偏瘫等神经系统损害的临床表现，经脑CT和MRI或脑血管造影检查证实有梗死灶，可以诊断外伤性脑梗死，判定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系。若被鉴定人年龄较大，既往有高血压脑动脉硬化史，头、颈部遭受外力较轻，头部损伤轻微（软组织损伤）等，无颅骨骨折、脑内损伤；发生脑梗死前有前驱症状，如头痛、眩晕、肢体无力等；在睡眠或任何降低血压、减慢血流情况下发生；若外伤与脑梗死在时间上较为密切，有外伤后卧床、止血药物使用等，对有脑梗死危险因素基础的人，起到不利作用，判定外伤与脑梗死之间系间接因果关系。若被鉴定人头、颈部损伤轻微，影像学资料颅脑未见损伤性改变，在经过一段时间后（数周或更长时间），突然出现偏瘫等脑梗死临床表现的，又存在高血压、糖尿病等脑动脉硬化基础疾病的，与损伤的关系值得怀疑，损伤多与脑梗死发生无关。

（一）脑梗死与外伤的因果关系

本例被鉴定人于2018年1月4日凌晨4:15因交通事故致右胫腓骨开放性骨折，头部外伤，牙齿断裂，胸椎骨折，全身多处挫伤，右侧肋骨骨折，肺挫伤，右侧鼻骨骨折，右第1掌骨基底部骨折等；当日下午16:19头颅CT示右侧基底节外囊区见条片状稍低密度阴影，考虑脑梗死可能，未见明显颅骨骨折、脑内损伤；1月6日出现左侧鼻唇沟变浅、伸舌歪斜，查头颅CT示右侧基底节区大面积脑梗死。本例外伤后当天头颅CT未见明显颅骨骨折、脑内损伤，考虑非外伤性脑梗死；但有头部外伤、牙齿折断等头部损伤，当天出现可疑脑梗死，随后脑梗死面积增大、临床症状明显，外伤与脑梗死在时间上较为密切。且被鉴定人系老年人（1949年出生），年龄较大，有高血压病史，1月17日彩色超声检查报告单：右侧颈动脉斑块形成，考虑交通事故外力作用下斑块脱落形成栓塞导致脑梗死。综上所述，判定外伤与脑梗死之间存在相当因果关系，参与度为45%-55%。